TISS e TUSS: vantagens para as instituições de saúde

Só há entendimento pleno quando todos falam a mesma língua. Mas por muito tempo essa máxima não valeu na comunicação entre operadoras, serviços de saúde e pacientes, que era uma verdadeira torre de Babel. Cada operadora usava um formato de arquivo diferente, com informações e termos diferentes, gerando falhas que atrasavam autorizações ou o faturamento. Para padronizar a comunicação entre esses agentes, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabeleceu o padrão TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) e a TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar).

Obrigatórios, os protocolos determinaram a estrutura de documentos de atendimentos em saúde e a nomenclatura, ou seja, a sintaxe e a semântica da língua dos agentes de saúde.

Com isso, a Agência buscou garantir celeridade de autorizações para beneficiários e, para instituições de saúde, um controle maior sobre as operações realizadas com os convênios, reduzindo as glosas por erros das codificações e nomenclaturas dos procedimentos médicos.

Porém, se TISS e TUSS padronizaram a gramática normativa (o que é muito!), eles não trouxeram a garantia de que os falantes dessa língua a usam corretamente nem o veículo pelo qual essa mensagem transita de um ponto para outro da cadeia. Garantir a correta aplicação das normas fica a cargo de cada serviço de saúde.

Então, este é nosso tema neste artigo. Para começar, falamos sobre como funcionam essas normas. Depois você verá como otimizar a codificação dos processos realizados com o auxílio de ferramentas de gestão.

O que é TISS?

Uma das principais diretrizes da criação do padrão TISS, regulado na Resolução Normativa n° 305/2012,  é:

[…] a redução da assimetria de informações para o beneficiário de plano privado de assistência à saúde. Art. 2° da Resolução Normativa Nº 305/12.

Para isso, a ANS — juntamente com o Ministério da Saúde — estabeleceu o fluxo e o modelo da troca de informações entre operadoras dos planos de saúde privada, prestadores de serviço de saúde, ANS, contratantes e beneficiários, para fins de verificação, solicitação, autorização, cobrança, demonstrativos de pagamento e recursos de glosas.

Na prática, o padrão TISS é um layout de documento com todos os campos que devem ser preenchidos por quem o emite. Há diferentes modelos de acordo com a finalidade:

• guia de consulta médica,
• guia de solicitação de serviços profissionais (SP/SADT)
• guia de solicitação de internação
• guia de resumo de internação
• guia de honorário individual
• guia de tratamento odontológico
• demonstrativo de pagamento
• guia de recurso de glosa.

A geração da guia de acordo com o padrão TISS é muito parecida à das notas fiscais eletrônicas, e o arquivo gerado também é padronizado em XML assinado digitalmente.

O fluxo de uma guia padrão TISS começa no serviço de saúde, que gera o documento e o encaminha para a operadora, para execução da ação administrativa. Depois, a operadora envia a guia para a ANS, com o fim de informação e acompanhamento.

Sendo assim, utilizando uma analogia, podemos dizer que o padrão TISS é a sintaxe, isto é, as regras da comunicação. Mas além das regras, é preciso um dicionário que contenha os termos utilizados para tornar essa comunicação significativa: então chegamos ao conceito de TUSS.

O que é TUSS?

A TUSS é um instrumento que estabelece um padrão para facilitar a identificação de procedimentos médicos. Nesse sentido, ela ajuda os serviços de saúde a preencher guias no padrão TISS.

Há alguns anos, quando não havia essa padronização, um simples raio-x podia ter um código para o convênio X e outro para o convênio Y, além de diferentes variações das nomenclaturas – uma verdadeira confusão! Para resolver o problema, a ANS criou a TUSS, que prevê uma tabela com códigos e nomenclaturas para utilização dos convênios no momento de autorizar ou cobrar os exames.

São quatro categorias da TUSS:

• Diárias e taxas
• Procedimentos clínicos-ambulatoriais
• Materiais e medicamentos
• OPME.

É a ANS que determina a TUSS, a relação de códigos e as nomenclaturas adotadas para cada tipo de exame, atualizando a tabela conforme seja necessário. Para isso, a Agência conta com o auxílio de instituições de referência para realizar as mudanças pertinentes que cabem ao COPISS (Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar).

Ainda que existam algumas exceções a essa padronização (como os códigos não previstos e pacotes de cobranças com códigos próprios dos convênios), a maioria dos procedimentos realizados hoje no Brasil já atende ao padrão TUSS. Porém, qualquer código estabelecido por conta própria por uma operadora deve ser comunicado à ANS, que o incluirá na TUSS.

Assim, mesmo que a operadora tenha uma tabela própria, uma vez que o código for previsto na TUSS, ele não poderá ser mantido nela.

Benefícios do padrão TISS e da TUSS para instituições de saúde

Como falamos no início deste artigo, padrão TISS e TUSS vieram para que todos os agentes do setor falassem a mesma língua, no mesmo formato. Essa estandardização trouxe inúmeros benefícios, como:

• redução de erros
• redução de glosas hospitalares
• redução de fraudes
• redução de discordância de informação
• simplificação da comunicação
• interoperabilidade entre sistemas
• redução significativa no uso de papel
• agilidade no processamento de ações administrativas como autorização e faturamento de procedimentos.

Facilidade na geração de guias padrão TISS: como os sistemas digitais ajudam

Se com o padrão TISS e TUSS temos a sintaxe e a semântica, falta-nos ainda um meio que garanta que não haverão erros no seu uso. Como dar facilidade e inteligência ao processo de registro e repasse de informações e garantir que ele seja feito da forma correta? Para isso, você pode contar com a ajuda da tecnologia, já que toda a troca de informação se dá no meio eletrônico.

Em conformidade com todas as exigências de padronização e integração da ANS, sistemas de gestão que  reúnem os dados do registro eletrônico — como o LIS, HIS e o RIS — podem automatizar o processo de emissão e conferência das guias TISS. Além disso, normas internas podem ser configuradas.

Outra vantagem é que, nesses sistemas, o módulo para geração de guias TISS é atualizado de acordo com as mudanças da ANS, evitando erros oriundos de modelos desatualizados.

Para uma clínica ou hospital que realiza um elevado número de atendimentos por convênio médico, a automatização e a terceirização das atualizações são muito úteis, visto que evitam as glosas médicas causadas por erros de preenchimento.

Com esse recurso tecnológico, a sua instituição pode atuar com maior segurança e eficiência no registro, na manipulação de informações e no faturamento de procedimentos realizados por meio de convênio médico e que devem seguir o padrão TISS.

Comunicação facilitada pela tecnologia

Como vimos, TISS e TUSS são normas obrigatórias para padronização e organização dos sistemas de cobrança dos convênios. Elas são responsáveis por uma mudança substancial na comunicação entre os entes de saúde, que beneficiou todos, principalmente contratantes e beneficiários de planos.

Só que, para garantir a segurança e a eliminação de erros, evitando sanções administrativas que podem chegar a R$35 mil, adotar sistemas de gestão como o LIS, HIS e o RIS será uma vantagem adicional relevante.

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