La importancia de validar la elegibilidad del paciente para la calidad y los ingresos de las instituciones

La elegibilidad del paciente es uno de los criterios más relevantes en la comunicación con las aseguradoras de salud. Validar la elegibilidad es fundamental para evitar glosas en la facturación y optimizar el encaminamiento de los pacientes, lo que proporciona una experiencia clínica más satisfactoria. 

Sin embargo, para que este proceso sea ágil, la institución de salud debe contar con recursos avanzados y soluciones integradas en la comunicación con las aseguradoras. Las herramientas de automatización proporcionan más confiabilidad al proceso operativo y favorecen el control financiero, al señalar previamente los factores que podrían resultar en glosas de facturación. 

A continuación, exploramos cómo optimizar el proceso de autorización de procedimientos con los planes de salud, los beneficios de contar con soluciones integradas y cómo hacerlo en la práctica. ¡Continúa leyendo y comienza a mejorar hoy mismo la rutina de tus colaboradores y la jornada clínica de tus pacientes! 

¿Por qué validar la elegibilidad del paciente con las aseguradoras de salud? 

Uno de los problemas más críticos en laboratorios, clínicas y hospitales son las glosas, es decir, los pagos no recibidos o rechazados debido a incongruencias en el intercambio de información con los seguros. 

Generalmente, las glosas ocurren cuando los datos de un servicio proporcionados por la institución no coinciden con los registrados por la aseguradora. Esto puede suceder por diversas razones, como la incorrecta cumplimentación de las guías de autorización, errores de digitación o cálculos, conocidas como glosas administrativas, o por la disputa de un procedimiento médico realizado, conocidas como glosas técnicas. 

En este sentido, validar la elegibilidad del paciente con las aseguradoras es el primer paso para evitar las glosas en la facturación. Este proceso consiste en alinear el contacto con las aseguradoras para confirmar si el paciente realmente está cubierto por el seguro para el procedimiento. Es decir, si es un cliente y si el seguro cubre los procedimientos que se le han realizado. 

Principales consecuencias de las glosas 

La principal consecuencia de las glosas es el aumento de gastos, ya que la institución debe asumir el pago de los costos de un servicio o procedimiento realizado. La facturación puede verse perjudicada si el volumen de glosas consume un porcentaje significativo de los ingresos de la organización. Si el hospital no recibe el pago de las aseguradoras con frecuencia, la atención a los pacientes y los servicios pueden verse comprometidos. 

Cuando las finanzas se ven afectadas, pueden comenzar a faltar suministros, los servicios pueden volverse inaccesibles y los colaboradores pueden ser despedidos. Todo esto impacta negativamente la reputación de la institución. Pero, ¿cómo evitar las glosas? Una solución eficaz es el uso de sistemas de gestión inteligentes que automatizan la validación de la elegibilidad del paciente con las aseguradoras. 

De este modo, los datos se validan automáticamente para que la comunicación con las aseguradoras sea fluida y precisa. Así, los colaboradores también ganan en productividad, ya que la validación de la elegibilidad del paciente ocurrirá en tiempo récord y sin errores humanos. 

El resultado de este proceso es que el presupuesto de la institución se mantiene intacto y no habrá pérdidas financieras por falta de alineación con las aseguradoras. ¡Descubre más sobre la relación entre las herramientas digitales y la reducción de costos administrativos en instituciones de salud! 

Criterios de elegibilidad del paciente 

Según la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA) en Brasil, los criterios de elegibilidad son un conjunto de información que permite evaluar si un paciente puede recibir ciertos tratamientos. Por ejemplo, en los casos de internación en una Unidad de Terapia Intensiva (UTI), se deben evaluar ciertos criterios para validar si el paciente realmente está apto para la internación. 

Entre estos criterios, se pueden citar enfermedades pulmonares o condiciones de emergencia. En el caso de las aseguradoras de salud, los criterios de elegibilidad del paciente están relacionados con los factores que la aseguradora considera para aprobar o no el procedimiento que el paciente va a recibir. 

Por ejemplo, algunas condiciones de salud pueden impedir que el paciente se someta a ciertos procedimientos. En general, los criterios de elegibilidad de las aseguradoras de salud incluyen los siguientes aspectos: 

Rango de edad 

Algunos tratamientos y procedimientos laboratoriales no pueden ser realizados en pacientes de determinadas edades, como niños o adolescentes. 

Embarazo 

Algunos tratamientos y procedimientos laboratoriales no pueden ser realizados en mujeres embarazadas. 

Condiciones generales de salud 

Dependiendo de la condición actual del paciente (enfermedad crónica, hipertensión, entre otros), algunos procedimientos pueden no ser recomendados, o requerir exámenes previos. 

Historial clínico 

El historial médico del paciente también debe ser evaluado como criterio de elegibilidad. Después de todo, este documento indica condiciones previas de salud que pueden ser un impedimento para realizar ciertos exámenes o procedimientos. 

Uso de medicamentos 

Dependiendo del tipo de medicación que el paciente esté utilizando, puede ser necesario suspenderla para realizar ciertos tipos de procedimientos. 

Sistemas integrados y APIs: Soluciones para automatizar la validación de elegibilidad del paciente

Como las glosas suelen ser causadas por errores durante la introducción manual de información, es importante reducir las posibilidades de error. Además, el retraso en la autorización es otro factor crítico, ya que los profesionales suelen pasar mucho tiempo accediendo al portal del seguro y buscando los datos del paciente. 

La tecnología optimiza todo este proceso, asegurando que la elegibilidad del paciente sea validada rápidamente. Los sistemas de gestión integrados, por ejemplo, permiten la recolección, almacenamiento, intercambio y acceso a datos médicos en un entorno digital y seguro. 

Al implementarlos, tu institución podrá aumentar la productividad, reducir costos administrativos y minimizar los riesgos de errores. Para validar automáticamente la elegibilidad del paciente y garantizar una mejor interoperabilidad, puedes añadir una API a tu sistema que se comunique directamente con el sistema de la aseguradora. Esta solución facilita el intercambio de datos entre sistemas de diferentes lenguajes, proporcionando más seguridad y precisión en las operaciones. 

Así, no solo la validación se realiza de manera práctica y sin errores, sino que el paciente podrá ser dirigido más rápidamente a los procedimientos. Esto mejora la experiencia clínica y aumenta la satisfacción con el servicio prestado. 

Principales beneficios de la automatización de la elegibilidad del paciente

Al implementar una solución para la validación de la elegibilidad y la autorización de consultas y procedimientos, se elimina prácticamente la posibilidad de errores de digitación y se aumenta la probabilidad de obtener autorizaciones rápidamente. Aquí están los principales beneficios de esta tecnología: 

Fin de la doble digitación 

Al integrar el sistema de gestión con la aseguradora a través de una API, tu institución evita la doble digitación. Cuando estas soluciones no se utilizan, el personal debe validar manualmente en el portal del seguro, introduciendo nuevamente los datos del paciente que ya están en el sistema de gestión. Con la integración, todo esto se hace automáticamente, libre de errores humanos. 

Aumento de la productividad 

Al evitar la doble digitación, el tiempo de validación se reduce a unos 30 segundos. Con menos tiempo dedicado a las tareas operativas, el personal de recepción puede atender a más personas, optimizando así los procesos y los recursos de la institución. 

Reducción de costos 

Las instituciones reducen una gran cantidad de costos administrativos y operacionales al optimizar recursos y el tiempo de atención. Esto también permite trabajar con un equipo más reducido, lo que genera un ahorro significativo desde el punto de vista de la gestión estratégica. 

Menos glosas 

Como mencionamos, la reducción de glosas es uno de los mayores desafíos en el sector de la salud. Al automatizar la autorización de consultas y procedimientos, los errores se reducen, y es más fácil recibir el pago de las aseguradoras sin complicaciones. 

Conclusión 

Todos estos beneficios demuestran la importancia de contar con soluciones integradas y sistemas inteligentes para validar la elegibilidad de los pacientes de forma automática y precisa. Los beneficios van más allá de la productividad de los colaboradores y la preservación de los recursos financieros de la institución, también culminando en la satisfacción de los pacientes y, en última instancia, en la credibilidad de la clínica. 

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