A importância de validar a elegibilidade do paciente para a qualidade e receita das instituições

A elegibilidade do paciente é um dos critérios mais relevantes na comunicação com as operadoras de saúde. Validar a elegibilidade é fundamental para evitar as glosas de faturamento e otimizar o encaminhamento dos pacientes, proporcionando assim uma jornada clínica mais satisfatória.  

No entanto, para que esse processo ganhe agilidade, a instituição de saúde precisa contar com recursos avançados e soluções integradas na comunicação com as operadoras. As ferramentas de automação proporcionam mais confiabilidade ao processo operacional e favorecem o controle financeiro, pois, sinalizam previamente os fatores que poderiam culminar em glosas de faturamento.

Pensando nisso, preparamos este conteúdo que explica como otimizar o processo de autorização de procedimentos junto aos planos de saúde, listando os benefícios de contar com soluções integradas e mostrando como fazer isso, na prática. Continue a leitura e comece hoje mesmo a aprimorar a rotina dos seus colaboradores e a jornada clínica de seus pacientes!  

Por que validar a elegibilidade do paciente junto às operadoras de saúde?

 Um dos problemas mais críticos em laboratórios, clínicas e hospitais são as glosas, isto é, os faturamentos não recebidos ou recusados nas instituições devido a incongruências na troca de informações com os convênios.

Geralmente, as glosas ocorrem quando os dados de um atendimento fornecidos pela instituição não coincidem com aqueles registrados no plano de saúde. Isso pode acontecer por diversas razões, como o preenchimento incorreto das guias de autorização, erros de digitação e de cálculos – as chamadas glosas administrativas – ou devido à contestação de algum procedimento médico realizado – as chamadas glosas técnicas.

Nesse sentido, validar a elegibilidade do paciente junto aos convênios é o primeiro passo para evitar as glosas de faturamento. Esse processo consiste em alinhar o contato com as operadoras de saúde para saber se o paciente realmente está elegível para o procedimento, ou seja, se ele é mesmo cliente e se a operadora cobre os procedimentos aos quais o paciente foi submetido.

Principais consequências da ocorrência de glosas

A principal consequência das glosas é o aumento de gastos, uma vez que a instituição precisa assumir o pagamento dos custos de um atendimento ou procedimento realizado. O faturamento pode até ser prejudicado se o volume de glosas consumir um percentual significativo da receita da organização. Se o seu hospital não receber o pagamento dos convênios com frequência, o atendimento aos pacientes e seus serviços podem ser comprometidos.

Quando as finanças são impactadas, insumos podem começar a faltar, serviços ficam indisponíveis e colaboradores são dispensados. Tudo isso impacta negativamente na reputação da instituição. Mas como evitar as glosas? Um recurso eficaz é o uso de sistemas de gestão inteligente que automatizam a elegibilidade do paciente junto às operadoras.

Assim, os dados são validados automaticamente para que a comunicação com as operadoras ocorra de forma fluida e assertiva. Dessa forma, os colaboradores ganham também em produtividade, pois a validação da elegibilidade do paciente ocorrerá em tempo recorde e livre de falhas humanas.

O resultado desse processo é que o orçamento da instituição fica preservado e não haverá prejuízos financeiros por falta de alinhamento com as operadoras de saúde. Saiba mais sobre a relação entre as ferramentas digitais e a redução de custos administrativos nas instituições de saúde!  

Critérios de elegibilidade de paciente

  Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), os critérios de elegibilidade são um conjunto de informações que permitem avaliar se o paciente pode receber determinados tratamentos. Por exemplo, nos casos de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), alguns critérios devem ser avaliados para validar se o paciente está realmente apto para a internação.

Entre esses critérios, podemos citar as doenças pulmonares ou outras condições emergenciais. Já no caso das operadoras de saúde, os critérios de elegibilidade do paciente estão relacionados aos fatores que o convênio considera para validar ou não a condução do paciente a determinado procedimento.

Por exemplo: algumas condições de saúde podem impedir que o paciente realize certo tipo de procedimento. Em linhas gerais, os critérios de elegibilidade nas operadoras de saúde estão relacionados aos seguintes aspectos:

Faixa etária

Alguns tratamentos e procedimentos laboratoriais não podem ser realizados em pacientes de determinadas idades, como crianças ou adolescentes.

Gravidez

Alguns tratamentos e procedimentos laboratoriais não podem ser realizados em gestantes.

Condições gerais de saúde

Dependendo da condição atual do paciente (doença crônica, hipertensão, entre outros), alguns procedimentos podem não ser recomendados, ou então demandam exames prévios.

Histórico clínico

O histórico médico do paciente também precisa ser avaliado enquanto critério de elegibilidade. Afinal, esse documento indica condições prévias de saúde que podem ser um impeditivo à realização de certos exames ou procedimentos.

Uso de medicações

Dependendo do tipo de medicação que o paciente está utilizando, poderá ser necessário suspendê-la para realizar certos tipos de procedimentos.  

Sistemas integrados e APIs: as soluções para automatizar a validação da elegibilidade do paciente

  Como na maioria das vezes as glosas são causadas por erros durante o preenchimento manual das informações, é preciso reduzir as chances de erro. A demora da autorização é outro fator sensível, pois os profissionais acabam levando muito tempo para acessar o portal do convênio e buscar os dados do paciente.

A tecnologia otimiza todo esse processo para que a elegibilidade do paciente seja validada em tempo recorde. Os sistemas de gestão integrados, por exemplo, permitem a coleta, o armazenamento, o compartilhamento e o acesso a dados médicos num ambiente digital e seguro.

Ao implantá-los, sua instituição consegue aumentar a produtividade, reduzir custos administrativos e minimizar os riscos de falhas.  Para validar a elegibilidade do paciente automaticamente e garantir uma melhor interoperabilidade, você pode adicionar ao seu portfólio uma API para se comunicar diretamente com o sistema da Operadora de Convênios. Essa solução viabiliza a troca de dados entre sistemas de linguagens diferentes, proporcionando mais segurança e precisão nas operações.

Assim, além de a validação ocorrer de forma prática e sem falhas, o paciente poderá ser encaminhado com mais agilidade para os procedimentos. Isso favorece a experiência clínica e aumenta a satisfação com o serviço prestado.  

Principais benefícios da automatização da elegibilidade

  Ao implantar uma solução de validação de elegibilidade e autorização de consultas e procedimentos, você praticamente elimina a probabilidade de erros de digitação e aumenta as chances de conseguir autorizações rapidamente. Confira os principais benefícios dessa tecnologia:

Fim da dupla digitação

Ao integrar o sistema de gestão à Operadora de Convênios por meio de uma API, sua instituição evita a dupla digitação. Quando essas soluções não são utilizadas, a pessoa atendente precisa fazer a validação no portal do plano de saúde manualmente, digitando novamente os dados do paciente que já estão no sistema de gestão. Com a integração, isso é feito automaticamente e, portanto, livre de falhas humanas.

Aumento da produtividade

Ao evitar a dupla digitação, o tempo de validação é reduzido, podendo levar cerca de 30 segundos. Portanto, com menos minutos dedicados às atividades operacionais, os profissionais da recepção conseguem atender um número maior de pessoas, otimizando, assim, os processos e recursos da instituição.

Redução de custos

As instituições reduzem uma série de custos administrativos e operacionais a partir da otimização de recursos e do tempo de atendimento. Isso permite, inclusive, trabalhar com um quadro mais enxuto de colaboradores, o que também gera uma economia significativa do ponto de vista de uma gestão estratégica.

Menos glosas

Como já dissemos aqui, a redução de glosas é um dos maiores desafios na área da saúde. Ao automatizar a autorização de consultas e procedimentos, os erros são reduzidos e, assim, fica mais fácil receber o pagamento dos convênios sem qualquer complicação.

Todos esses benefícios demonstram a importância de contar com soluções integradas e sistemas inteligentes para validar a elegibilidade dos pacientes de forma automática e assertiva. Os ganhos vão além da produtividade dos colaboradores e da preservação dos cofres da empresa, culminando também na satisfação dos pacientes e, consequentemente, na credibilidade da clínica.

Quer saber mais sobre como otimizar o fluxo financeiro da instituição? Entenda como os softwares de rastreabilidade e controle de dados ajudam a dar um fim nas glosas de faturamento  

Sobre a Pixeon  

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